APPLICATION FORM FOR REFUND OF FREIGHT
माल-भाड़ा वापसी हेतु आवेदन पत्र

Dated/दिनांक: ...................
To,

The Chief Commercial Manager (Refunds),
मुख्य वाणिज्य प्रबंधक (वापसी)
.......................................... Railway/रेलवे,
.............................................................

Sub: Refund of Freight / विषय: माल-भाड़ा वापसी
Sir/महोदय,
         I/We, the undersigned would like to prefer claim for refund of freight, particulars of which are detailed below:
         मैं/हम माल-भाड़ा वापसी हेतु दावा प्रस्तुत करता हूँ/करती हूँ/करते हैं, जिसका विवरण नीचे दिया गया है:
  1. NAME OF CLAIMANT ................................................................................................................................
    दावेदार का नाम
  2. ADDRESS OF CLAIMANT ..........................................................................................................................
    दावेदार का पता

  3. NAME AND ADDRESS OF ADVOCATE ........................................................................................................
    वकील का नाम एवं पता

  4. INVOICE NO. ..........................................................................................................................................
    इनवॉइस संख्या
  5. RAILWAY RECEIPT NO. ...........................................................................................................................
    रेलवे रसीद संख्या
  6. BOOKING DATE ......................................................................................................................................
    बुकिंग दिनांक
  7. DATE OF DELIVERY .................................................................................................................................
    सुपुर्दगी की तारीख
  8. DATE OF PAYMENT FOR WHICH REFUND IS BEING CLAIMED .......................................................................
    भाड़ा, जिसकी वापसी हेतु दावा किया जा रहा है, के भुगतान की तारीख
  9. BOOKING STATION .................................................................................................................................
    बुकिंग स्टेशन
  10. DESTINATION STATION ..........................................................................................................................
    गंतव्य स्टेशन
  11. NAME OF CONSIGNOR ............................................................................................................................
    प्रेषक का नाम
  12. NAME OF CONSIGNEE/ENDORSEE .............................................................................................................
    परेषिती/परांकिती का नाम
  13. NAME OF COMMODITY ....................................................................................... CODE ...........................
    बुक की गयी सामग्री/माल का नाम                                                                                    कोड
  14. CLASS OF COMMODITY ...........................................................................................................................
    बुक की गयी सामग्री/माल का वर्ग
  15. WHETHER ROUTE SELECTED BY PARTY ? .................................................................................... (YES/NO)
    क्या मार्ग पार्टी द्वारा चुना गया है ?                                                                                                        (हाँ / नहीं)
  16. DISTANCE CHARGED AS PER RAILWAY RECEIPT Kms. ALONGWITH VIA SATATIONS ....................................
    रेलवे रसीद के अनुसार प्रभारित दूरी कि.मी. बरास्ता स्टेशन के साथ
  17. TOTAL WEIGHT CHARGED ....................................................................................................... QUINTALS.
    कुल प्रभारित वजन                                                                                                                                क्विंटल
  18. CONSIGNMENT WAS REWEIGHED ? ................. (YES/NO). IF YES, WHERE ..................................................
    क्या परेषण दुबारा तौला गया ?                                  (हाँ / नहीं) | यदि हाँ, तो कहाँ
  19. WHETHER PANEL FREIGHT PAID IN CASE OF OVERLOADING?.........(YES/NO). IF YES, HOW MUCH Rs.............
    क्या अधिभारण की स्थिति में दंडस्वरूप-प्रभार का भुगतान किया गया?                 (हाँ / नहीं) | यदि हाँ, तो कितने रु.
  20. FREIGHT PAID / TO PAY Rs. .....................................................................................................................
    दत्त / देय भाड़ा रु.
  21. TYPES OF WAGONS LOADED .............................................................. MULTIPLE CHOICE (BTPN, BCX ETC.)
    लोड किए गए वैगनों की किस्म                                                                     बहुविकल्प (बी टी पी एन, बी सी एक्स आदि)
  22. WHETHER PRIVATELY OWNED OR RAILWAY OWNED WGNS. LOADED ............................. (PRIVATE/RAILWAY)
    लोड किए गए वैगन निजी हैं या रेलवे के हैं                                                                               (निजी / रेलवे)
  23. CAUSE OF REFUND CLAIM .......................................................................................................................
    भाड़ा वापसी हेतु दावे का कारण
  24. SHOULD BE:             KMS.                CLASS                RATE                WEIGHT              AMOUNT
    होना चाहिए था:            कि.मी.                 वर्ग                     दर                    वजन                    रकम
  25. AMOUNT CLAIMED Rs. .............................................................................................................................
    दावा की गयी राशि रु.
  26. WHETHER CLAIM FOR MULTIPLE RR's ? ...................... (YES/NO). IF YES, HOW MANY ..................................
    क्या दावा बहु रेलवे रसीदों के लिए किया गया है ?                      (हाँ / नहीं) | यदि हाँ, तो कितनी
DOCUMENTS ENCLOSED/संलग्न दस्तावेज:-
  1. RAILWAY RECEIPT ................................................... ORIGINAL / COPY
    रेलवे रसीद                                                                    मूलप्रति / प्रतिलिपि
  2. LETTER OF AUTHORITY ............................................. ORIGINAL / COPY
    प्राधिकार पत्र                                                                  मूलप्रति / प्रतिलिपि
  3. SPECIAL POWER OF ATTORNEY ................................. ORIGINAL / COPY
    विशेष मुख्तारनामा                                                            मूलप्रति / प्रतिलिपि
  4. MONEY RECEIPT ....................................................... ORIGINAL / COPY
    धन रसीद                                                                      मूलप्रति / प्रतिलिपि
NOTE: WHEN CLAIMS ARE PREFFERED BY CLAIMS AGENTS/ADVOCATES, THE SAME SHOULD BE ACCOMPANIED WITH POWER OF ATTORNEY ON VALID STAMP PAPER AND LETTER OF AUTHORITY.
नोट: जब दावे दावा एजेंटों/वकीलों द्वारा प्रस्तुत किये जाते हैं, तो उनके साथ में वैध स्टाम्प पेपर पर मुख्तारनामा एवं प्राधिकार पत्र प्रस्तुत करना चाहिए |



APPLICANT'S SIGNATURE
प्रार्थी के हस्ताक्षर



ABOVE FORMAT MAY BE USED AND APPLICATION ON LETTER HEAD BE FURNISHED.
आवेदन उपरोक्त प्रारूप में लेटर-हेड पर होना चाहिए |