Application for Preferring Compensation Claim/ഀ क्षतिपूर्ति दावा प्रस्तुत किए जाने के लिए आवेदन पत्रഀ ഀ ഀ

ഀ APPLICATION FORM FOR PREFERRING COMPENSATION CLAIM
ഀ (Claims for Damage/Shortage/Loss/Non Delivery of Goods/Parcel/Luggage)
ഀ क्षतिपूर्ति दावा प्रस्तुत किए जाने के लिए आवेदन पत्र
ഀ (माल/पार्सल/सामान की टूट फूट/कमी/गुम होने के लिए दावा)ഀ


CAUTION:- As per section 149 of the Railways Act, 1989, if any person requiring compensation from a railway administration for loss, destruction, damage, deterioration or non-delivery of any consignment makes a claim which is false or which he knows or believes to be false or does not believe to be true, he shall be punishable with imprisonment for a term which may extend to three years, or with fine, or with both.

ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
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To be filled in by Claim Office / दावा कार्यालय द्वारा भरने के लिएഀ
Received on:
प्राप्त किया:
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
         /          /         
    
Claim No.
दावा संख्या:
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                                
   DDഀ    /    MMഀ    /     YY
ഀ    दि.ഀ     /    माहഀ    /     वर्ष ഀ
Whether Particulars adequate ?
ഀ क्या विवरण पर्याप्त हैं ?ഀ
ഀ ഀ ഀ
        
Yes  No
ഀ हाँ    नहींഀ
Claim File No.
ഀ दावा फाइल संख्या:ഀ
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
      /               /               /            /            /                              /      /        -    
ഀ                ഀ           Typeഀ /    Sectionഀ      /     Dealerഀ      /  Dest Stn.ഀ  / Off. Code ഀ /                Claim No.          /Month /Financial Year
ഀ                ഀ           प्रकार  /       वर्गഀ         /      ഀ  डीलरഀ      / गंतव्य स्टेशन /   ऑफ. कोड ഀ /                दावा संख्या           /   ഀ माह /   वित्तीय वर्षഀ
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
The Chief Claims Officer,              मुख्य दावा अधिकारी,
............................. Railway,              ................................... रेलवे,
..........................................              ..........................................
..........................................              ..........................................
ഀ ഀ

Dear Sir,
                Under Section 106 of Railways Act 1989, I / we prefer a claim on the .......................... Railway, particulars of which are detailed below: -

ഀ महोदय,
                रेलवे अधिनियम-1989 की धारा 106 तथा 192 के अंतर्गत, मैं/हम .......................... रेलवे पर दावा प्रस्तुत करता हूँ/करती हूँ/करते हैं, जिसका विवरण नीचे दिया गया है:-

ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
1. Amount Claimed Rs.
दावा की गयी राशि रु.ഀ
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                    
2. Reference No.
सन्दर्भ सं.ഀ
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                                                                                                    
Dated
दिनांक
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
         /          /         
ഀ    DDഀ    /    MMഀ    /     YY
ഀ    दि.ഀ     /    माहഀ    /     वर्ष ഀ
3. Party Code
पार्टी कोडഀ
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
            
4. Name of Claimant
दावेदार का नामഀ
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                                                                                                    
5. Postal Address
पत्राचार का पताഀ
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                                                                                                    
City  
शहर  
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                
 State 
 राज्य 
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                    
Pin  
पिन  
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                        
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
 Telephone/E-mail 
 टेलीफोन/ई-मेल 
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                    
6. Document of Booking
बुकिंग के कागजात
    Railway Receipt:
    रेलवे रसीद:
    
    Parcel Way Bill:
    पार्सल रवन्ना:
    
    FSLA:
    एफ एस एल ए:
    
    Luggage Ticket:
    सामान का टिकट:
    
(Tick & fill in as applicable)
(जैसा लागू हो, निशान लगाएं एवं भरें)
    Soldier Ticket:
    सैनिक टिकट:
    
    Others:
    अन्य:
    
Document Number:
कागजात संख्या:
                        


7. Date of Booking
बुकिंग की तारीख
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
         /          /         
ഀ ഀ
ഀ    DDഀ    /    MMഀ    /     YY
ഀ    दि.ഀ     /    माहഀ    /     वर्ष ഀ
8. Booking Station
बुकिंग स्टेशन
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                                            
9. Destination Station
गंतव्य स्टेशन
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                                            
10. First Via Station
पहला बरास्ता स्टेशन
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                                            
11. Second Via Station
द्वितीय बरास्ता स्टेशन
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                                            
12. Freight
भाड़ा
    Paid
    दत्त
ഀ ഀ
    
(Tick whichever is applicable)
(जो भी लागू हो उस पर निशान लगाएं)
    To pay
    देय
    
13. Name of Consignor
प्रेषक का नाम
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                                                                                                    
14. Name of Consignee
परेषिती का नाम
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                                                                                                    
14A. Is Consignee ?(a) Military / सेना(b) Railway Department / रेलवे विभाग
क्या परेषिती है ?(c) FCI / एफ सी आई(d) Government / शासकीयഀ     (Tick whichever is applicable)
(e) Govt. Undertaking/सरकार का उपक्रम(f) Others / अन्य                  (जो भी लागू हो उस पर निशान लगाएं)

15. Title of Claimant
दावेदार का स्वत्व/शीर्षक
(a) Consignor, (b) Consignee, (c) Endorsed Consignee, (d) Insurance Company, (e) Others
ഀ       प्रेषकഀ               परेषितीഀ              पृष्ठांकित परेषितीഀ                ഀ बीमा कम्पनीഀ                     अन्यഀ
ഀ (Tick whichever is applicable/जो भी लागू हो उस पर निशान लगाएं)
16. Commodity Booked
बुक की गयी वस्तु
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                                                                                                    
Commodity Code
वस्तु का पण्य कोड
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
            
No. of Packages
पैकेजों की संख्या
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                    
17. In Case of Wagon Load
वैगन लोड के मामले में
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
         
Owning Rly/मालिक रेलवेഀ
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                     
Wagon No./माल डिब्बा संख्याഀ
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
            
Type/किस्मഀ
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
         
Owning Rly/मालिक रेलवेഀ
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                     
Wagon No./माल डिब्बा संख्याഀ
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
            
Type/किस्मഀ
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
         
Owning Rly/मालिक रेलवेഀ
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                     
Wagon No./माल डिब्बा संख्याഀ
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
            
Type/किस्मഀ
(If more than three, attach separate Sheet/ यदि तीन से अधिक हैं तो अलग शीट संलग्न करें)

18. Booked on
बुक की गयीഀ
ഀ ഀ
   
Railway Risk
रेलवे के जोखिम परഀ
ഀ ഀ
   
Owner's Risk
मालिक के जोखिम परഀ
(Tick whichever is applicable)
(जो भी लागू हो उस पर निशान लगाएं)
19. Value Declared Rs.
घोषित मूल्य रु.
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
                                        
20. Percentage Charges Paid? प्रतिशत राशि भुगतान की गयी?
   
Yes/हाँ
   
No/नहीं
21. Cause of Claim
दावे का कारण
   
Non-Delivery
सुपुर्दगी न होना
   
Damage by Fire
आग लगने के कारण क्षति
   
Shortage
कमी
(Tick whichever is applicable/जो भी लागू हो उस पर निशान लगाएं)
   
Breakage
टूट-फूट
   
Loss of Complete Package
पूरा पैकेट गुम जाना
   
Leakage
रिसाव
   
Damage by Wet
भीगने के कारण क्षति
   
Damage due to Delay
देरी के कारण क्षति
   
Others
अन्य



22. Details of Loss/Sho- rtage/Damage etc.If Loss - State No. of Packages/Bags lost
यदि गुम हो - गुम हुए पैकेजों/बैगों की संख्या बताएं
                
गुम/कमी/क्षति आदि का विवरणIf Shortage - State Quantity (Tonnes/Qtls./Kgs.)
यदि कम हो - कम हुई मात्रा बताएं (टन/क्विंटल/कि.ग्रा.)
                
If Damage - State No. of Packages/Bags damaged
ഀ यदि क्षति हो - क्षतिग्रस्त पैकेजों/बैगों की संख्या बताएं
                
Whether Rly. has certified the said Loss/Shortage/Damage etc.?
क्या रेलवे ने कथित गुम/कमी/क्षति आदि को प्रमाणित किया है ?
ഀ ഀ ഀ ഀ
   
Yes/हाँ
     
   
No/नहीं
23. Train No. by which despatched (if known)
गाड़ी सं. जिससे सामान भेजा गया था (यदि मालूम हो)
                            
Dated
दिनांक
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
         /          /         
ഀ    DDഀ    /    MMഀ    /     YY
ഀ    दि.ഀ     /    माहഀ    /     वर्ष ഀ
24. Whether notice of claims under 106 IRA has already been given ? क्या दावे का नोटिस 106 भारतीय रेलवे अधिनियम के अंतर्गत पहले से ही दिया गया है ?
ഀ    
Yes/हाँ
   
ഀ No/नहीं
25. If yes, Notice No.
यदि हाँ तो, नोटिस संख्या
                                        
Dated
दिनांक
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
         /          /         
ഀ    DDഀ    /    MMഀ    /     YY
ഀ    दि.ഀ     /    माहഀ    /     वर्ष ഀ
26. Full particulars of contents of the missing or damaged packages showing the value of each article.
गुम अथवा क्षतिग्रस्त हुए पैकेजों का पूर्ण विवरण, प्रत्येक मद का मूल्य दर्शाते हुए |
27. Remarks, if any.
टिप्पणी, यदि कोई हो
28. Enclosures (Tick the relevant item) / ഀ अनुलग्नक (उपयुक्त मद में निशान लगाएं)
ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ ഀ
1. RR/PWB/FSLA/LT/ST/Others
   आरआर/पीडब्ल्यूबी/एफएसएलए/एलटी/एसटी/अन्यഀ
2. Beejuck Bill (Original)
   ഀ बीजक बिल (मूल प्रति)ഀ
3. Colliery Bill (Original)
   ഀ कोयला-खान का बिल (मूल प्रति)ഀ
4. TDS/Valuation Statement(in Duplicate)
   ഀ टी डी एस/मूल्यांकन विवरण (दो प्रतियाँ) ഀ
5. Open/Short Delivery Certificate
   ഀ खुली/कम सुपुर्दगी प्रमाण-पत्रഀ
6. Assessment Report/Certificate
   ഀ मूल्यांकन रिपोर्ट/प्रमाण-पत्रഀ
7. Letter of Authority
   ഀ प्राधिकार पत्रഀ
8. Subrogation & Special Power of Attorney
   ഀ प्रतिस्थापन और विशेष मुख्तारनामाഀ
9. Gate Pass/PDC
   ഀ गेट पास / पी डी सीഀ
10. Claim Bill
   ഀ दावा बिलഀ
11. Undertaking by Claimant
   ഀ दावेदार द्वारा शपथ-पत्रഀ
12. Bank Details
   ഀ बैंक विवरणഀ
13. Others (Please, specify) / ഀ अन्य (कृपया उल्लेख करें)ഀ


SIGNATURE OF THE APPLICANT     
ഀ प्रार्थी के हस्ताक्षर    ഀ
ഀ ഀ ഀ